RHEUMATOID ARTHRITIS

Rheumatoid Arthritis 

adalah penyakit autoimun progresif dengan inflamasi kronik yang menyerang sistem muskuloskeletal namun dapat melibatkan organ dan sistem tubuh secara keseluruhan, yang ditandai dengan pembengkakan, nyeri sendi serta destruksi jaringan sinovial yang disertai gangguan pergerakan diikuti dengan kematian prematur.Penyakit ini sering menyebabkan kerusakan sendi, kecacatan dan banyak mengenai penduduk pada usia produktif . 

faktor resiko

 Faktor risiko yang berhubungan dengan peningkatan kasus RA dibedakan menjadi dua yaitu faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi dan faktor risiko yang dapat dimodifikasi :

- Tidak Dapat Dimodifikasi :

1.       Faktor genetik Faktor genetik berperan 50% hingga 60% dalam perkembangan RA. Gen yang berkaitan kuat adalah HLA-DRB1.

2.       Usia RA biasanya timbul antara usia 40 tahun sampai 60 tahun. Namun penyakit ini juga dapat terjadi pada dewasa tua dan anak-anak (Rheumatoid Arthritis Juvenil). Dari semua faktor risiko untuk 5 timbulnya RA, faktor ketuaan adalah yang terkuat. Prevalensi dan beratnya RA semakin meningkat dengan bertambahnya usia. RA hampir tak pernah pada anak-anak, jarang pada usia dibawah 40 tahun dan sering pada usia diatas 60 tahun

3.       Jenis kelamin RA jauh lebih sering pada perempuan dibanding laki-laki dengan rasio 3:1. Meskipun mekanisme yang terkait jenis kelamin masih belum jelas. Perbedaan pada hormon seks kemungkinan memiliki pengaruh.

- Dapat dimodifikasi :

1.       Faktor hormonal Hanya faktor reproduksi yang meningkatkan risiko RA yaitu pada perempuan dengan sindrom polikistik ovari, siklus menstruasi ireguler, dan menarche usia sangat muda.

2.       Bentuk tubuh Risiko RA meningkat pada obesitas atau yang memiliki Indeks Massa Tubuh (IMT) lebih dari 30

Patogenesis

Patogenesis terjadinya proses autoimun, yang melalui reaksi imun komplek dan reaksi imunitas selular. Tidak jelas antigen apa sebagai pencetus awal, 7 mungkin infeksi virus. Terjadi pembentukan faktor rematoid, suatu antibodi terhadap antibodi abnormal, sehingga terjadi reaksi imun komplek (autoimun). Proses autoimun dalam patogenesis RA masih belum tuntas diketahui, dan teorinya masih berkembang terus. Dikatakan terjadi berbagai peran yang saling terkait, antara lain peran genetik, infeksi, autoantibodi serta peran imunitas selular, humoral, peran sitokin, dan berbagai mediator keradangan. Semua peran ini, satu sam lainnya saling terkait dan pada akhirmya menyebabkan keradangan pada sinovium dan kerusakan sendi disekitarnya atau mungkin organ lainnya. Sitokin merupakan local protein mediator yang dapat menyebabkan pertumbuhan, diferensiasi dan aktivitas sel, dalam proses keradangan. Berbagai sitokin berperan dalam proses keradangan yaitu TNF α, IL-1, yang terutama dihasilkan oleh monosit atau makrofag menyebabkan stimulasi dari sel mesenzim seperti sel fibroblast sinovium, osteoklas, kondrosit serta merangsang pengeluaran enzim penghancur jaringan, enzim matrix metalloproteases (MMPs)

Proses keradangan karena proses autoimun pada RA, ditunjukkan dari pemeriksaan laboratorium dengan adanya RF (Rheumatoid Factor) dan anti-CCP dalam darah. RF adalah antibodi terhadap komponen Fc dari IgG. Jadi terdapat pembentukan antibodi terhadap antibodi dirinya sendiri, akibat paparan antigen luar, kemungkinan virus atau bakteri. RF didapatkan pada 75 sampai 80% penderita RA, yang dikatakan sebagai seropositive. Anti-CCP didapatkan pada hampir 2/3 kasus dengan spesifisitasnya yang tinggi (95%) dan terutama terdapat pada stadium awal penyakit. Pada saat ini RF dan anti-CCP merupakan sarana diagnostik penting Reumatoid Artritis dan mencerminkan progresifitas penyakit.

patofisiologi 

Pada keadaan awal terjadi kerusakan mikrovaskular, edema pada jaringan di bawah sinovium, poliferasi ringan dari sinovial, infiltrasi PMN, dan penyumbatan pembuluh darah oleh sel radang dan trombus. Pada RA yang secara klinis sudah jelas, secara makros akan terlihat sinovium sangat edema dan menonjol ke ruang sendi dengan pembentukan vili. Secara mikros terlihat hiperplasia dan hipertropi sel sinovia dan terlihat kumpulan residual bodies. Terlihat perubahan pembuluh darah fokal atau segmental berupa distensi vena, penyumbatan kapiler, daerah trombosis dan pendarahan perivaskuler. Pada RA kronis terjadi kerusakan menyeluruh dari tulang rawan, ligamen, tendon dan tulang. Kerusakan ini akibat dua efek yaitu kehancuran oleh cairan sendi yang mengandung zat penghancur dan akibat jaringan granulasi serta dipercepat karena adanya Pannus.

gejala 

Ada beberapa keluhan pada sendi yang dirasakan oleh penderita, antara lain:

-          Nyeri sendi

-          Sendi bengkak

-          Sendi kemerahan,   terasa hangat atau kaku  (terutama pada pagi hari atau setelah lama tidak digerakkan)

Keluhan pada sendi ini biasanya berawal dari sendi di kaki, sehingga dapat menimbulkan keluhan:

Nyeri pada pergelangan kaki saat berjalan di tanjakan.

Nyeri pada tumit dan tulang kering saat berjalan di atas tanah yang tidak rata.

Perubahan bentuk telapak kaki sehingga sulit memakai sepatu, serta bentuk jari kuku dan kuku kaki.

Rheumatoid arthritis merupakan peradangan yang bersifat kronis atau jangka panjang, dan dapat kambuh kembali setelah menghilang selama beberapa saat. Selain gejala pada sendi, penderita rheumatoid arthritis juga dapat merasakan gejala di bagian tubuh yang lain, yaitu pada mata berupa mata kering, serta pada jantung dan paru-paru berupa nyeri dada.

 penanganan

Penatalaksanaan pada RA mencakup terapi farmakologi, rehabilitasi dan pembedahan bila diperlukan, serta edukasi kepada pasien dan keluarga. Tujuan pengobatan adalah menghilangkan inflamasi, mencegah deformitas, mengembalikan fungsi sendi, dan mencegah destruksi jaringan lebih lanjut

1. NSAID (Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug) Diberikan sejak awal untuk menangani nyeri sendi akibat inflamasi. NSAID yang dapat diberikan atara lain: aspirin, ibuprofen, naproksen, piroksikam, dikofenak, dan sebagainya. Namun NSAID tidak melindungi kerusakan tulang rawan sendi dan tulang dari proses destruksi.

Aspirin

    Aspirin merupakan salah satu obat yang perlu dilakukan TDM, terutama dalam fungsinya sebagai antirematik, dimana penggunaannya memerlukan dosis yang cukup tinggi dan dalam jangka lama.

FARMAKOLOGI 

Aspek farmakologi aspirin (asam asetilsalisilat) utamanya adalah dengan menimbulkan efek antiinflamasi dan anti agregasi platelet akibat inhibisi pada enzim siklooksigenase 1 dan 2 (COX-1 dan 2).

FARMAKODINAMIK

Penggunaan aspirin sebagai antiinflamasi terutama adalah untuk pengobatan rheumatoid arthritis, yaitu suatu penyakit kronis sistemik yang melibatkan banyak organ, dan dianggap sebagai penyakit autoimun. Aspirin mampu mereduksi proses inflamasi di dalam sendi dan jaringan sehingga mengurangi gejala dan memperbaiki mobilitas penderita. Meskipun demikian, obat ini tidak mampu menghambat progresivitas cidera jaringan patologis (Roy, 2007). Jika dengan aspirin saja belum efektif, maka dapat diganti dengan AINS lain, kortikosteroid, atau obat yang bersifat disease modifying drug. Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa jika akan menggunakan kombinasi AINS dengan obat lain untuk rheumatoid arthritis (misalnya AINS dengan methotrexate), maka sebaiknya digunakan AINS selain aspirin

FARMAKOKINETIK

Absorpsi

Aspirin cepat diabsorbsi dari saluran pencernaan dan segera dihidrolisis menjadi asam salisilat, dengan kadar puncak asam salisilat dalam plasma tercapai dalam 1‐2 jam Sediaan tablet salut selaput menunjukkan kecepatan absorpsi yang bervariasi, dimana konsentrasi puncak dalam plasma tercapai dalam 4‐6 jam setelah pemberian, namun onset ini dapat tertunda sampai 8‐12 jam pada dosis tinggi . Kecepatan absorpsi ini dipengaruhi oleh bentuk sediaan, ada tidaknya makanan dalam lambung, tingkat keasaman lambung, dan faktor fisiologis lainnya.

Distribusi

Di dalam sirkulasi, sebanyak 80‐90% salisilat terikat dengan protein plasma, terutama albumin. Salisilat ini dapat didistribusikan ke hampir seluruh cairan tubuh dan jaringan, serta mudah melalui sawar darah plasenta sehingga dapat masuk ke dalam sirkulasi darah janin. Pada dosis rendah (konsentrasi dalam plasma < 10 mg/ dL), 90% salisilat terikat oleh albumin, sedangkan pada konsentrasi yang lebih tinggi (> 40 mg/dl), hanya 75% salisilat yang terikat oleh albumin.

Metabolisme

Aspirin dihidrolisis menjadi asam salisilat di dalam sistem gastrointestinal dan sirkulasi darah (dengan waktu paruh aspirin 15 menit)

waktu paruh

waktu paruh dalam plasma dalam dosis terapetik menjadi 2‐4,5 jam, namun dalam dosis yang berlebihan (overdosis) waktu ini dapat lebih panjang, antara 18 sampai 36 jam

ekskresi 

Ekskresi asam salisilat melalui ginjal sebesar 5,6% sampai 35,6%

2. DMARD (Disease-Modifying Antirheumatic Drug) Digunakan untuk melindungi sendi (tulang dan kartilago) dari proses destruksi oleh Rheumatoid Arthritis. Contoh obat DMARD yaitu: hidroksiklorokuin, metotreksat, sulfasalazine, garam emas, penisilamin, dan asatioprin. DMARD dapat diberikan tunggal maupun kombinasi

metotreksat

Methotrexate atau metotreksat secara farmakologi merupakan obat penghambat enzim dihidrofolat reductase, yang berfungsi mengubah asam dihidrofolat menjadi tetrahidrofolat. Pada akhirnya obat ini dapat mengganggu pertumbuhan sel ganas tanpa menyebabkan kerusakan permanen pada jaringan normal.

FARMAKODINAMIK

Farmakodinamik methotrexate adalah menghambat enzim dihidrofolat reductase, dimana enzim ini berfungsi untuk merubah asam dihidrofolat menjadi tetrahidrofolat yang digunakan sebagai pembawa gugus satu karbon sintesis nukleotida purin dan timidilat pada proses sintesis, perbaikan, dan replikasi sel DNA. Oleh karena itu, methotrexate memiliki efek antimetabolit yang sensitif pada sel-sel yang aktif berproliferasi, misalnya pada sel keganasan, sel sumsum tulang, sel janin, sel mukosa bukal dan usus, serta sel kandung kemih. Saat proliferasi sel keganasan dalam jaringan lebih besar daripada di jaringan normal, methotrexate dapat mengganggu pertumbuhan sel ganas tersebut tanpa menyebabkan kerusakan permanen pada jaringan normal.

FARMAKOKINETIK

Metotreksat sebanyak 35-50% obat diikat oleh albumin di sirkulasi. Kadar maksimal dalam darah tercapai 1-2 jam setelah pemberian. Waktu paruh MTX 6-7 jam, akan tetapi metabolit aktif utama derivat poliglutamat mengalami waktu paruh yang lebih panjang. Oksidasi hepatal membentuk 7-hydroxylmethotrexate, suatu metabolit minor.1 Total 50-90% obat diekskresikan melalui urin setelah 24 jam, dengan prosentase yang rendah dalam sirkulasi entero-hepatik

3. Kortikosteroid Diberikan kortikosteroid dosis rendah setara prednison 5-7,5mg/hari sebagai “bridge” terapi untuk mengurangi keluhan pasien sambil menunggu efek DMARDs yang baru muncul setelah 4-16 minggu.

prednison

Prednison adalah glukokortikoid sintetis yang digunakan karena sifat anti-inflamasi dan imunosupresifnya. Prednison adalah obat penghilang rasa sakit; itu dimetabolisme di hati oleh 11-β-HSD menjadi prednisolon, obat aktif. Prednison tidak memiliki efek biologis yang substansial sampai diubah melalui metabolisme hati menjadi prednisolon. Prednison terdiri dari aspek farmakodinamik dan farmakokinetik, bekerja dengan cara menghambat migrasi sel polimorfonuklear (PMN).

FARMAKODINAMIK

Prednisone mengurangi inflamasi dengan cara menginhibisi migrasi sel polimorfonuklear (PMN) dan mengurangi peningkatan permeabilitas kapiler.

FARMAKOKINETIK

Farmakokinetik prednison mayoritas didistribusikan berikatan dengan protein. Absorpsi prednison sangat baik setelah konsumsi per oral. Konsentrasi puncak dalam plasma darah tercapai sekitar 1─3 jam pada sediaan immediate release, dan sekitar 6 jam pada sediaan delayed release. Bioavailabilitas obat per oral adalah 92%.

4. Rehabilitasi Terapi ini dimaksudkan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien. Caranya dapat dengan mengistirahatkan sendi yang terlibat melalui 15 pemakaian tongkat, pemasangan bidai, latihan, dan sebagainya. Setelah nyeri berkurang, dapat mulai dilakukan fisioterapi.

5. Pembedahan Jika segala pengobatan di atas tidak memberikan hasil yang diharapkan, maka dapat dipertimbangkan pembedahan yang bersifat ortopedi, contohnya sinovektomi, arthrodesis, total hip replacement, dan sebagainya. 

DAFTAR PUSTAKA

Febriana.2015. Penatalaksanaan Fisioterapi Pada Kasus Rheumatoid Arthritis Ankle Billateral Di RSUD Saras Husada Purworejo. Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah. Surakarta. 

Mutschler dan Ernst. Dinamika obat farmakologi dan toksikologi. Bandung : ITB.

Sibarani,E.A., G.Silaban dan Makmur. 2020. Analisis Penyebab Reumatoid pada Pekerja di tempat Pelelangan Ikan Desa peluh Sibaji. Jurnal Kesehatan Global. 3(1) : 32-40.

PERTANYAAN

1. Bagaimana cara meningkatkan bioavaibilitas obat metotreksat dalam tubuh dan apakah metotreksat digunakan sebagai obat alternatif dalam pengobatan reumatoid artritis ?

2. Apa hubungan pemilihan obat dan keberhasilan terapi pasien rheumatoid arthtritis ?

3. Bagaimana potensi kurkumin dan analognya dalam penanganan rhemautoid arthtritis ?

4. Bagaimana pendekatan sistem nanopartikel pada penghantaran obat Rhemautoid arthtritis?